MODULO CONSENSO INFORMATO PER GENITORI DI STUDENTI MINORENNI

In riferimento allo sportello di ascolto relativo al progetto "Una bussola per la vita" che coinvolge i ragazz* dell’Istituto di Istruzione Secondaria Superiore “Marsano” (per la sede di Sant’Ilario, la succursale di Molassana e la succursale di San Colombano), l’associazione White Dove Progetto Educazione, capofila del progetto Una Bussola per la vita, co-finanziato dalla Regione Liguria con DDR 6357/2019, comunica di aver incaricato tre professioniste (una pedagogista, una counsellor ed una psicologa) per la prosecuzione dello stesso anche nel periodo non scolastico, dal 10 giugno alla ripresa dell’anno scolastico, come da circolare scolastica del 27 maggio 2020 e informa che:

  • la prestazione, che verrà offerta al minore gratuitamente, è una consulenza di sostegno finalizzata al benessere psicologico, al sostegno della crescita e maturazione personali, al sostegno emotivo – affettivo e all’orientamento nei rapporti con i compagni, con i docenti e i genitori e costituisce un momento qualificante di ascolto e di sviluppo di una relazione di supporto, e si avvale del colloquio personale come strumento di conoscenza principale;
  • lo sportello non è pensato come luogo di trattamento di patologie; sarà cura delle consulenti, se necessario, orientare i genitori verso le risorse e i servizi specifici e specialistici in materia presenti sul Territorio;
  • il numero degli incontri con il minore potrà variare da un minimo di 1 a un massimo di 10 (salvo eccezioni particolari).
  • le consulenti sono vincolate al segreto professionale e operano nel rispetto dei proprio ordini professionali e coordinamenti nazionali;
  • In qualsiasi momento il minore potrà comunicare al consulente la volontà di interrompere la/le consulenza/e in corso, anche con effetto immediato;
  • I dati personali e sensibili del minore, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento.

 

La madre

e

il padre,

o la

persona esercente la potestà genitoriale/tutoriale

del minore

AUTORIZZANO il minore a rivolgersi allo sportello d’ascolto on line nel caso lo desideri.

(Al presente modulo devono essere allegati i documenti di identità di ENTRAMBI i genitori).

 

CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI DEL MINORE

Informativa ex art. 13 D.Lgs.196/2003 in materia di trattamento di dati personali e sensibili

Egregio Signore/Gentile Signora, desideriamo informarLa che il D.Lgs. n. 196 del 30/6/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” prevede la tutela delle persone e di altri soggetti (anche i minori) rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del minore interessato. In particolare, i dati denominati sensibili (art.26) possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dei genitori del minore, secondo quanto previsto dall’Autorizzazione n. 2/2005 del Garante per la protezione dei dati personali.

  1. Finalità del trattamento: La informiamo che i dati sensibili verranno trattati esclusivamente ai fini previsti e nell’interesse e nella tutela del minore. I dati forniti sono direttamente connessi allo svolgimento delle prestazioni dello sportello di ascolto erogate nell’ambito del Progetto “Una Bussola per la vita” nei confronti di minori che frequentano l’istituto di Istruzione Secondaria Superiore “Marsano”. Il consenso al trattamento dei dati è obbligatorio per la fornitura della prestazione. L’eventuale mancato conferimento comporta l’impossibilità per le professioniste incaricate dall’associazione White Dove Progetto Educazione di prestare il servizio di Sportello di Ascolto al minore. Si precisa che l’accesso al servizio avviene su richiesta spontanea dei ragazzi e si sviluppa in una consulenza psico-pedagogica breve (un massimo di 10 colloqui),
  2. Modalità del trattamento: Il trattamento dei dati personali potrà effettuarsi con o senza l’ausilio di strumenti elettronici, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario per l’adempimento delle sopra descritte finalità. Il trattamento dei dati sensibili viene effettuato direttamente dall’associazione White Dove Progetto Educazione sotto la responsabilità del suo rappresentante legale Arturo Sica, nel rispetto delle norme vigenti, con particolare riferimento agli obblighi del segreto professionale.
  3. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati in nostro possesso: I dati personali potranno essere comunicati/trasferiti a terzi, in adempimento di eventuali obblighi di legge o a tutela dell’esclusivo interesse del soggetto.
  4. Titolare e Responsabile del trattamento è il dott. Arturo Sica
  5. Diritti dell’interessato: Le ricordiamo, infine, che in qualunque momento potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 e 24 del D. Lgs. 196/03 in merito alla cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati personali registrati.

I sottoscritti





in qualità di esercenti la responsabilià genitoriale/tutoriale del sunnominato minore, avendo letto, compreso ed accettato quanto sopra, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. lgs. 196/2003:

ACCONSENTONO

NON ACCONSENTONO

al trattamento dei dati sensibili di
necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.

Allegare i documenti di identità

Allegare Documenti di Identità:


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